MEJORA EL CONTROL DE LA POSTURA Y DE LOS MOVIMIENTOS SELECTIVOS

MEJORA EL CONTROL DE LA POSTURA Y DE LOS MOVIMIENTOS SELECTIVOS

El método Bobath fue en un principio reservado al tratamiento de los niños con parálisis cerebral, siendo más tarde cuando se extendió al tratamiento de lesiones cerebrales en el adulto.

Bobath con niños

Hemos de tener en cuenta que el cerebro se considera una estructura plástica capaz de aprender a todos sus niveles y, lo que es más importante, aprender a reorganizar sus funciones. Cuando existe una lesión del SNC (sistema nervioso central), aparecen trastornos del movimiento, de la función y del tono muscular. Con respecto a esto último hemos de aclarar que en nuestra musculatura siempre existe una actividad de base (tono muscular basal) que ha de ser lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad y al mismo tiempo lo suficientemente bajo como para permitir un movimiento.

Cerebro

En condiciones normales el movimiento y la postura son la respuesta a un estimulo, por eso se dice que "nos movemos por lo que sentimos". Para que exista una perfecta relación entre movimiento-postura se necesita un sistema de control que nos proporcione coordinación y estabilidad a la hora de llevar a cabo un movimiento. Hablamos entonces de un mecanismo de control postural, es decir, la importancia de una adaptación constante del tono basal ante la variación de una postura y por otro lado, de una serie de reacciones posturales automáticas normales como son las reacciones de enderezamiento (se producen para recuperar el equilibrio), reacciones de equilibrio (mantener el equilibrio ante desplazamientos) y las reacciones de apoyo (utilización de nuestras extremidades como defensa antes de la caida).

El mecanismo de control postural regula el tono postural, la inervación recíproca y la coordinación. Como bien decíamos antes, nuestra musculatura presenta un tono base que ha de permitir un movimiento. Pues bien, no sólo lo permite sino que las adaptaciones graduales del tono darán lugar un movimiento preciso y selectivo; no es lo mismo levantar un vaso que una mesa, ya que la adaptación en la actividad de nuestro músculo es muy diferente. Del mismo modo ocurre en el mantenimiento de una postura, en donde la actividad muscular puede variar por ejemplo ante un empujón, teniendo que recuperar la posición estable mediante ajustes del tono muscular. La inervación reciproca normal, a grandes rasgos, se puede explicar como un control de la actividad de nuestros músculos en función de si intervienen como realizadores o contrarios a la acción (unos se contraen y otros se relajan permitiéndolo). Lo importante es entender que mientras una parte de nuestro cuerpo se mueve, la otra se mantiene estable. La coordinación normal del movimiento atiende a la necesidad de controlar los componentes (flexión-extensión-rotaciones) que forman los patrones de movimiento, un control en el tiempo y en el espacio. Es decir, control en el mecanismo de desarrollo de un movimiento, en el cual una serie de músculos (formando patrones) son los encargados de producirlo.

Como decíamos antes, cuando existe lesión en el SNC todo lo explicado a cerca del movimiento normal se ve alterado en función del grado/tipo de lesión, así:

• Tono postural normal?? hipotonía (flacidad) o hipertonía (espasticidad) 

• Inervación reciproca normal?? co contracción anormal

• Coordinación normal?? patrones estáticos y estereotipados

La espasticidad es la alteración del tono muscular más frecuente que presentan los pacientes de tipo neurológico. Se caracteriza por presentar un aumento de base en el tono postural, es decir, la resistencia que opone un músculo al movimiento o estiramiento. En relación hablaremos de las reacciones asociadas, entendidas como movimientos que se producen de forma inconsciente (no se pueden controlar) por un aumento en el tono (por ejemplo ante un estornudo). La espasticidad y las reacciones asociadas se consideran una actividad refleja involuntaria, por ejemplo en el paciente hemipléjico la reacción asociada provoca un aumento de la espasticidad. Pongamos un ejemplo: un paciente que presenta espasticidad en miembros superiores. Al estornudar, aparecerá una reacción asociada en dicha extremidad (en este caso flexión del codo y aproximación de la mano a la boca) lo que conlleva un aumento en la espasticidad que tenía el paciente (estirar el brazo que se encuentra doblado impone una resistencia al movimiento). Estas reacciones asociadas aparecen en forma de patrones en masa y estereotipados sin ningún tipo de control, coordinación ni precisión; es decir, movimientos en bloque provocados reflejamente: quieres flexionar la muñeca y flexionas hombro-codo-muñeca (patrón flexor).

Etiología de la espaticidad

El concepto Bobath tiene como objetivo primordial "el tratamiento de personas con un trastorno del tono, movimiento y función debido a una lesión del SNC", mejorando el control de la postura y de los movimientos selectivos. En el tratamiento se busca la inhibición de reflejos anormales y re-aprendizaje del movimiento normal a través de la facilitación y los puntos clave de control. Con respecto a esto último cabe explicar que los puntos clave son puntos de control que se encuentran en nuestro cuerpo, y sobre los cuales se puede influir en el tono postural. Nosotros buscamos su alineación con respecto a la base de sustentación, es decir, el área en la que nos encontramos apoyados. Es lógico pensar que en función de como nos encontremos (de pie, acostados, sentados...) estos puntos se disponen en el espacio de diferente forma, y asimismo la alineación implica un "trabajo de la postura" con el fin de obtener resultados en el tono muscular.

Por ejemplo: supongamos que nuestro cuerpo funciona como el de una marioneta, en donde los controles sobre la misma se establecen a nivel de: hombros-codos-muñecas-caderas y rodillas. Sabemos que para mantener la marioneta estable las cuerdas han de estar tensas con respecto a los puntos fijos que mencionamos. Pues bien cuando variamos su situación en el espacio, la marioneta se puede doblar por alguno de sus puntos fijos al destensarse la cuerda.Podemos entender así, que en nuestro cuerpo esas cuerdas serían nuestras cadenas musculares que determinan que un segmento se mueva o se estabilice, y asimismo y en función de la posición de nuestro cuerpo la facilidad o complejidad que tiene nuestra musculatura de controlar la situación.

PRECISA TRATAR AL INDIVIDUO COMO ÚNICO EN SU PROCESO DE RECUPERACIÓN

En el concepto Bobath al igual que el tratamiento, la valoración inicial se considera de vital importancia, ya que sin duda el plan de tratamiento se desarrolla en función de las limitaciones encontradas. Llevar a cabo un tratamiento específico y encaminado a la individualidad de cada paciente es esencial, más si cabe en el campo de la neurología. En la valoración hemos de evidenciar: la espasticidad (grado y distribución, su efecto sobre las articulaciones, limitación en el movimiento...), alteraciones sensitivas y en el tono postural, reacciones de equilibrio y enderezamiento, patrones de movimientos alterados (reacciones asociadas)...a grandes rasgos aquellas evidencias asociadas a la lesión y que esperamos encontrar. Hemos de tener presente que cada paciente es único y, consecuentemente, valorar si existen alteraciones asociadas (visión, en el habla...) sobre las que podemos ayudar desde nuestro campo de la fisioterapia.

En la fisioterapia neurológica los objetivos han de establecerse a largo plazo, ya que lo resultados dependen del tiempo y del tipo/gravedad de lesión que presente el paciente. Evidentemente no puede compararse una hemiplejia a unacontractura o lesión en el sistema muscular, porque la complejidad en la pérdida de función atañe a muchos mecanismos y sistemas en nuestro cuerpo. Por lo tanto hemos de ser conscientes de que el proceso de recuperación es prolongado en el tiempo y específico a cada limitación presente. A continuación se presentan las limitaciones más frecuentes en la clínica de un paciente neurológico y,a grandes rasgos, nuestros objetivos y tratamiento fisioterápico.

Trabajando las reacciones de equlibrio

• Espasticidad: en un principio nuestro objetivo es inhibir/disminuir el tono excesivo mediante cambios posturales (cambiando de posición al paciente: como mencionamos antes basando nuestra actuación en los puntos clave de control), movilización y estiramientos. Hemos de dar al paciente la sensación de posición y movimientos normales, para "recordarle "al sistema nervioso su función y potenciar así la reorganización. Buscamos en todo momento, aportar al paciente movimientos útiles para su vida cotidiana.

• Reacciones asociadas: en todo momento hemos de entender que guardan una estrecha relación con la espasticidad. Hemos de inhibir los patrones de movimiento alterados, ayudando al paciente a controlar y dominar el movimiento normal, facilitándole movimientos voluntarios y activos. Es sin duda la parte más difícil del tratamiento, ya que el paciente tiende a realizar el movimiento que le resulta más fácil.

• Reacciones de equilibrio y enderezamiento: nuestro objetivo es controlar la musculatura del tronco como base a la recuperación del equilibrio, trabajando aquellos grupos musculares que se encargan del mismo. El ejercicio principal se basa en la colocación del paciente en diferentes posiciones en función de la dificultad que presente (sentado, de pie, de pie sobre colchoneta...) y aplicar desestabilizaciones (pequeños empujones) para que el paciente recupere la posición inicial y así controle su posición de equilibrio.

Reeducación de la marcha

• Marcha: hemos de tener en cuenta que la afectación en el paciente depende del grado de lesión que existe. Es así que los trastornos que se evidencian durante la marcha depende del caso clínico específico que estemos tratando. Como punto principal hemos de conocer los cambios biomecánicos tras la lesión (por ejemplo si hablamos de espasticidad, hablamos entonces de dificultad para el movimiento y consecuentemente por ejemplo doblar-extender el tobillo para andar se verá comprometido). Veremos como norma general que los pacientes presenta disminución de la velocidad, aumento de la anchura del paso, dependencia de las manos para el apoyo...Cabe mencionar que la reeducación de la marcha se considera parte final del tratamiento, ya que es lógico pensar que previamente ha de conseguirse un buen equilibrio y un correcto control motor.

El método Bobath se considera la técnica neurológica mas completa, global y trabajada desde los años 40. Es importante señalar una característica asociada a este método y es que realza la importancia de tratar al individuo en su integridad, entendiéndolo como único en el proceso de recuperación.

SE BASA EN LA OBTENCIÓN DE RESPUESTAS MOTORAS LO MÁS NORMALES POSIBLES

Con el método de Bobath podemos abordar todos aquellos trastornos del SNC que en consecuencia reflejan una alteración del movimiento normal y todos los elementos que conforma esta acción (músculos, vías nerviosas, cerebro...). La esencia de este método se basa en la obtención de respuestas motoras lo más normales posibles (si no se recupera completamente el movimiento, facilitar movimientos útiles para la vida diaria del paciente), mediante la información que aportamos a nuestros pacientes para su posterior memorización a nivel del SNC.

Como bien decíamos al principio del artículo, el cerebro es capaz de aprender, y lo que es más importante, reorganizar funciones (es decir si un área del cerebro era encargada de un tarea, ante una lesión, otras áreas diferentes son "reeducadas" para suplir dicha función, todo ello con repetición para su memorización. Por ejemplo el hecho de conducir exige previamente una preparación, y con el tiempo la adquisición de habilidades nos permite automatizar los movimientos, como introducir una marcha, al principio siempre reflexionado pero ya al final es un acto automatizado.) Algunas de las patologías más frecuentes que se benefician de este método son las siguientes:

• Hemiplejia

• Hemiparesia

• Traumatismos craneoencefálicos

• Lesión medular incompleta

• Ataxia

• Trastornos faciales y del tracto oral

• Esclerosis múltiple

• Parálisis cerebral infantil...

ES ESENCIAL LA COLABORACIÓN DE LA FAMILIA

Lo más importante llegados a este punto es dar a conocer la necesidad de tratamiento precoz en este tipo de pacientes. Al igual, por ejemplo, que en un esguince se recomienda comenzar la fisioterapia desde un inicio para asegurar la movilidad y fuerza. Entendamos que si posponemos el tratamiento mientras dure el período de reposo, la recuperación se verá dificultada por el tiempo de inactividad, en donde la movilidad y la fuerza muscular estarán condicionadas.

Manejo del paciente

Sin duda el pronóstico (evolución en un proceso) está condicionado en gran parte por el tipo de lesión, localización y extensión, capacidad del sistema nervioso para reorganizarse, motivación y actitud del paciente...pero también tiene mucho que decir la precocidad en el tratamiento de fisioterapia. Es lógico pensar que cuanto antes nos enfrentemos al problema y conozcamos los síntomas, antes aplicaremos un tratamiento eficaz e impediremos que se agrave la situación.

Asimismo las lesiones neurológicas suponen, además de un problema específico en la salud del paciente, un cambio de 360º en su vida y en la de su familia. De hecho un pilar esencial en el proceso de recuperación es la colaboración de la familia, implicándose de forma activa en el tratamiento y ayudando en la viada diaria del paciente.

Cuidado paciente hemipléjico

Es así que nuestro deber como fisioterapeutas es aportar a la familia información y habilidades en el manejo de dicha situación, tal como puede ser la movilización del paciente en casa, transferencias para variar la posición, cambios posturales, movilidad en las articulaciones...información básica pero increíblemente útil, que sin duda ayudará a mejorar la calidad de vida del paciente, así como a facilitar y mejorar las condiciones de la implicación de la familia.