2:57 Daniel Enriquez de Guevara


Rehabilitación respiratoria parte II: Nutrición y EPOC




La EPOC es una enfermedad pulmonar con afectación inflamatoria sistémica que se manifiesta no solo a nivel pulmonar, donde se producen los cambios más importantes, sino que también puede repercutir a nivel cardiaco, metabólico y a nivel osteomuscular.

La pérdida de peso, la pérdida de masa muscular así como la desnutrición son presentes en la práctica clínica de pacientes con EPOC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, con una prevalencia en enfermos ingresados del 30 al 60% y en no ingresadas del 10 al 45%. La existencia de una de estas manifestaciones en los pacientes respiratorios se asocia a un peor pronóstico, aumentando la morbilidad y mortalidad. Se estima que una pérdida de peso superior al 10% del peso teórico, la supervivencia en estos pacientes, a los 3 años, es menor. 
Los pacientes EPOC malnutridos tienen un atrapamiento aéreo, una disminución de la capacidad de difusión y una menor capacidad de ejercicio en comparación con los pacientes bien nutridos con una misma gravedad de la enfermedad respiratoria. Pero esta pérdida de masa muscular no afecta solo a la función respiratoria sino que, además, se observa una reducción en la capacidad de expectoración de secreciones, facilitando la infección respiratoria, y una repercusión en las actividades de la vida diaria debido a la fatiga y la reducción en la tolerancia al ejercicio. 
El músculo está formado por grupos de fibras musculares, las cuales se clasifican en dos grupos: fibras de tipo I (fibras rojas de pequeño diámetro con alto contenido de mioglobina y mitocondrias. Permiten realizar contracción muscular mantenida y lenta, con alta resistencia a la fatiga) y tipo II (fibras blancas de gran diámetro con contenido  y función contraria a lo mencionado sobre las fibras tipo I). En el músculo esquelético existe una proporción mayor de fibras tipo II que tienden a provocar un consumo mayor de oxigeno. De esta forma, el soporte nutricional debe ser, a parte de mantener un peso corporal estable, contribuir a un anabolismo muscular solo o en combinación con el ejercicio, tratamiento farmacológico y/o programas de rehabilitación pulmonar. 
Los pacientes con EPOC tienen un aumento del gasto energético basal debido a un incremento del trabajo respiratorio en relación con la obstrucción de la vía aérea y la mecánica respiratoria ocasionada por la hiperinsuflación pulmonar. Además, la disnea, uno de los síntomas más frecuentes en la EPOC, contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes. Todo esto, junto con mediadores inflamatorios y los efectos de la medicación (corticoides, teofilina, hormonas, benzodiacepinas y antipsicóticos) contribuye a la desnutrición. Por este motivo, una dieta equilibrada permitirá una vida sana con un peso ideal para que el aparato respiratorio trabaje con más facilidad. 
En los casos de EPOC avanzado presentan unos niveles elevados de CO2 en sangre a consecuencia de la situación ventilatoria que presentan. Los alimentos cuando son  metabolizados por el cuerpo producen una cierta cantidad de CO2 en comparación con la cantidad de O2 consumido, llamándose cociente respiratorio (R/Q: cantidad de CO2 producido/cantidad de O2 consumido). Los alimentos, teniendo en cuenta este cociente, se pueden clasificar en dos grupos: los de cociente bajo, como las grasas (R/Q: 0,7) o proteínas (R/Q: 0,8) y los que presentan un cociente elevado (R/Q: 1).  Así, el objetivo en la alimentación de estos pacientes es mantener un equilibrio con aquellos que disminuyen la producción de CO2, es decir, preferiblemente alimentos con un cociente menor. 
En general, lo mejor para la mayoría de las personas con EPOC es una dieta que sea más alta en grasas y más baja en carbohidratos, contribuyendo así a mejorar la mecánica ventilatoria. Se recomienda, también, escoger bebidas altas en calorías, sin cafeína ni alcohol como el zumo o la leche ya que el agua, el té y el café dan sensación de saciado pero no aportan calorías adicionales necesarias.  
Otras normas útiles para mejorar la situación alimentaria en pacientes respiratorios es alcanzar las calorías necesarias sin excederse ya que ingerir menos calorías de las necesarias aumenta la demanda en los pulmones. Pero un exceso de calorías ocasiona un efecto similar al aumentar la producción de CO2, además de aumentar el peso corporal y dificultar la mecánica pulmonar.  Los alimentos que contienen grasas y aceites no saturados (de oliva y margarina) añaden más calorías sin tener que ingerir mayor cantidad de alimentos.  
Se recomienda ingerir lípidos como reserva de energía en una proporción del 35% al 65%, al igual que ingerir alimentos ricos en fósforo (como ahora los productos lácteos, carnes magras, pescado, guisantes y nueces) para mantener unos niveles adecuados. Los niveles muy bajos de fósforo pueden ocasionar un fallo respiratorio. 
También se debe de evitar el exceso de proteínas y de líquidos, ya que en el primer caso aumenta la producción de CO2 y en el segundo caso aumenta la carga en los pulmones por elevación de la presión en los vasos sanguíneos. Además, es importante prevenir o limitar el uso de sal y alimentos ricos en sodio, sugiriendo la sustitución de estos por especies, evitar las comidas ya preparadas y las carnes procesadas como los fiambres. 
En el caso de pacientes tratados con corticoides, de forma crónica o en agudizaciones a dosis altas, este fármaco puede interferir en la manera en que el cuerpo utiliza algunos nutrientes como ahora el calcio, el potasio, el sodio, las proteínas y las vitaminas (D y C). Esto puede desencadenar alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus y la osteoporosis. Por ello, es necesaria una ingesta de alimentos ricos en calcio o en su defecto suplementos nutricionales. 
En estos casos seguir una serie de normas y pautas dietéticas, comentadas anteriormente, pueden ayudar a solventar, o como mínimo amortiguar, las repercusiones nutricionales en los pacientes EPOC. Pero no siempre es suficiente con esto y se requiere entonces de ayuda externa con suplementos nutricionales orales. 
El efecto del soporte nutricional en los pacientes malnutridos es bastante controvertido. Recientemente para aclarecer sobre el tema se ha publicado un meta-análisis en The American Journal of Clinical Nutrition. Una revisión de 13 estudios sobre suplementos nutricionales (suplementos orales, nutrición enteral nocturna y pautas dietéticas) en pacientes EPOC en situación estable de su enfermedad en que se miró la implicación que tenía la nutrición en la mejoría de las medidas antropométricas (peso corporal, masa grasa y fortaleza musculatura periférica), así como, la tolerancia al ejercicio. En esta revisión se concluyó que la pérdida de peso en pacientes EPOC es reversible y que esto implica una significativa mejoría en la supervivencia (con una ganancia de más de 2kg).

Bibliografía

  • Silvia Barrio Sánchez, Emilia Barrot, Carmen Benedicto, et al. Manual de Atención domiciliaria del paciente con EPOC. SEPAR 2010.
  • Peter F Collins, Rebecca J Stratton, Marinos Elia. Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012; 95: 1385- 95.
  • Engelen MP, Rutten EP, De Castro CL, Wouters EF, et al. Casein protein results in higher prandial and exercise induced whole body protein anabolism than whey protein in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Metabolism. 2012 Apr 16.
  • Bruna R Ramires, Erik P Oliveira, Gustavo D Pimentel, et al. Resting energy expenditure and carbohydrate oxidation are higher in elderly patients with COPD: a case control study. Nutrition Journal 2012; 11: 37.


Gemma Argemi


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