10:25 Daniel Enriquez de Guevara

Postcho­lezystektomie-Syndrom: Risiken der Katheter­behandlung überwiegen in Studie


aerzteblatt.de

Charleston – Anhaltende Beschwerden nach einer geglückten Entfernung der Gallen­blase werden unter der Annahme einer Sphincter-Oddi-Dysfunktion häufig durch eine endoskopische Papillotomie behandelt. Die Ergebnisse waren in einer randomisierten klinischen Studie im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2014; doi: 10.1001/jama.2014.5220) jedoch nicht besser als nach einer Scheinbehandlung.
Schmerzen nach einer Cholezystektomie sind häufig. Wenn sie länger als drei Monate anhalten, wird ein Postcholezystektomie-Syndrom diagnostiziert. Bei vielen Patienten wird irgendwann eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) durchgeführt in der Hoffnung, kleine Konkremente als Ursache der anhaltenden Schmerzen zu finden.

Die Therapie ist vor allem bei jenen Patienten umstritten, bei denen weder ein erweiterter Gallengang noch abnormale Leberfunktionstests auf eine Stauproblematik hinweisen (SOD Typ III). Die EPISOD-Studie (für Evaluating Predictors and Interventions in Sphincter of Oddi Dysfunction) hat untersucht, ob in dieser Gruppe eine endoskopische Sphinkterotomie die Schmerzen lindern kann.Bei dieser Gelegenheit können dann mit einem Sphinkterotom die Ausgänge des Gallen- und eventuell auch des Pankreasganges erweitert werden. Dies geschieht unter der Annahme, dass eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion (SOD) für die Beschwerden verantwortlich ist.
Insgesamt 141 Patienten wurden im Verhältnis 2 zu 1 auf eine Sphinkterotomie oder eine Scheinbehandlung randomisiert. Bei der Sphinkterotomie erfolgte eine Aufteilung in Patienten, bei denen nur der Sphinkter des Gallengangs behandelt wurde oder bei denen zusätzlich der Sphinkter des Pankreasgangs mit einbezogen wurde. Die Schein­behandlung bestand allein in einer Sphinkter-Manometrie sowie in der Einlage eines Stents (der das Risiko einer Pankreatitis vermindern soll und in der Regal nach 1 bis 4 Wochen spontan ausgespült wird). Beide Maßnahmen wurden auch in den anderen Gruppen durchgeführt.
Die Behandlung wurde als erfolgreich bewertet, wenn die Patienten bei den Nachunter­suchungen nach 9 und 12 Monaten angaben, in den vorausgegangenen 90 Tagen weniger als sechs Tage unter schweren Schmerzen gelitten zu haben. Für diesen primären Endpunkt wurde der RAPID-Score (für Recurrent Abdominal Pain Intensity and Disability) verwendet, ein eigens für die Studie entwickeltes Instrument.

Wie Peter Cotton von der Medical University of South Carolina in Charleston und Mitarbeiter berichten, betrug die Erfolgsrate nach einer Sphinkterotomie nur 23 Prozent, sie war damit sogar niedriger als nach der Scheinoperation, nach der der RAPID-Score bei 37 Prozent einen Erfolg anzeigte. Die Art der Papillotomie hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Erfolgsrate und auch die Ergebnisse der Manometrie ließen keine Vorhersage zu.
Hinzu kommt, dass die Studie erneut die Risiken des Eingriffs bestätigten: Obwohl die ERCP von ausgewiesenen Experten durchgeführt wurde, kam es nach der Sphinktero­tomie bei 11 Prozent der Patienten zu einer Pankreatitis, nach der Scheinbehandlung lag die Komplikationsrate bei 15 Prozent (Unterschied nicht signifikant). Die Autoren raten aufgrund der Ergebnisse von einer Sphinkterotomie bei Patienten mit SOD vom Typ III 

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